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Remboursement de soins : comment mutuelles et assurances peuvent abuser de votre crédulité….

01 Juil

Par Benoît Lorentz (27 juin 2013)

Vous pensiez être pris en charge à « 100% » ? Mais vous ne comprenez plus grand-chose aux taux de remboursement que pratique votre complémentaire santé ? Normal. Mutuelles et assurances débordent de créativité pour que leurs clients ne s’y retrouvent pas, avec des prises en charge alléchantes sur le papier assorties d’options en tout genre. Petit décryptage, pour mieux comprendre ce que votre assurance ne vous dit pas, et s’apercevoir que, finalement, la Sécurité sociale est bien meilleur gestionnaire.

 

 

Votre complémentaire santé promet une prise en charge à 100 % de votre couronne dentaire. Et vous payez pourtant plus de 300 euros de votre poche… Votre monture de lunettes est remboursée à 1500 %, indique votre mutuelle ? Elle vous versera 42,60 euros, alors les montures coûtent plus de 60 euros. Deviner combien vous serez remboursés pour vos dépenses de santé semble relever du coup de chance, voire de la divination. Entre les pourcentages de prise en charge, les franchises, les dépassements d’honoraires éventuels, l’offre de remboursement de votre complémentaire santé – mutuelles ou assurances – est loin d’être limpide. Du coup, il est impossible de faire des comparaisons avec l’offre du concurrent. Le système français des remboursements de santé est-il si complexe ? Ou cette complexité est-elle savamment entretenue ?

Mutuelles et assurances interviennent en complément du régime obligatoire de sécurité sociale. Avec un mode de cotisation différent : alors que vous cotisez pour la sécurité sociale au prorata de votre revenu, les tarifs des complémentaires varient aujourd’hui selon l’âge de l’assuré. Résultat : les prix grimpent à 1241 euros par an en moyenne pour les personnes de plus de 80 ans, censés dépenser plus en matière de santé [1]. Autre différence : la Sécurité sociale délivre les mêmes prestations à tous ses assurés, alors que chaque assureur privé propose plusieurs offres, plusieurs tarifs, avec maintenant de plus en plus d’options. Ce qui les rend encore plus illisibles.

Calculer ses remboursements : mode d’emploi

Comment s’y retrouver ? Prenons un exemple, pioché sur le site d’un assureur, la Maaf. Le tableau ci-dessous présente les taux de remboursement pour la consultation d’un médecin généraliste, selon que l’on a choisi le niveau 1 ou 4 de l’offre de santé :

 

Doit-on comprendre que dans le 1er cas, on sera remboursé intégralement ? Et, dans ce cas, que signifie un remboursement à 200% ? Il faut se référer à trois notes de bas de page, écrits en tout petits caractères, pour en comprendre le contenu ! BR signifie « base de remboursement ». Pour une consultation de médecin généraliste, la BR est de 23 euros. Mais ce serait évidemment trop compliqué de le préciser directement ! Pourquoi faire simple… Deuxième piège : l’indication « 100 % BR » ne signifie pas que vous serez remboursé de ces 23 euros. La seconde note précise qu’il faut soustraire la participation forfaitaire – un euro non remboursé par consultation – créée par le bon docteur Douste-Blazy, alors ministre de la Santé, pour « responsabiliser » les patients.

Dans la langue des complémentaires santé, 100 % BR signifie donc 22 euros… C’est ce que vous rembourseront la Sécurité sociale (à 70 %) et votre complémentaire (pour les 30% restants). A condition cependant d’avoir bien respecté le « parcours de soins » ! C’est-à-dire d’avoir consulté votre médecin traitant et non un autre médecin (ce que ne peuvent pas faire les 15 % de Français qui n’ont pas déclaré de médecin traitant). En dehors de ce parcours de soin, précise une autre note de bas de page, vous ne serez remboursé au total que 12,80 euros pour une consultation (voir le calcul en note [2]). Soit moins de 56 % du coût de la consultation. Et ce calcul ne tient pas compte des éventuels dépassements d’honoraires du médecin.

Ce que votre complémentaire santé ne dit pas

Le niveau 4 de cette complémentaire est plus cher, mais prendra en charge une partie des dépassements d’honoraires. Ce qui peut parfois être utile : l’accès à un gynécologue ne pratiquant pas de dépassement d’honoraires est difficile pour 80 % de la population française, selon une étude de Que Choisir [3]. La prise en charge à « 200 % BR » correspond à 45 euros (deux fois 23 euros, moins la franchise d’un euro). Hors parcours de soins, le montant se réduira à 35,80 euros (voir le savant calcul en note [4]). Par comparaison, à Paris, le montant moyen d’une consultation pour un médecin spécialiste de secteur 2 – c’est-à-dire autorisé à faire des dépassements d’honoraires –  est de 43,6 euros. Ne serait-il pas plus clair d’écrire directement le montant maximum des remboursements dans le tableau d’offre de soins ?

Autre exemple, trouvé sur le site de la Mutuelle de la Police nationale :

 

Il faut ici deviner que les prothèses auditives peuvent coûter plus de 100 % de la base de remboursement. Le montant de celle-ci n’est pas indiqué. Pour les appareils les plus courants, ce 100 % correspond à 199,71 euros. Et 170 % équivaut à 339,50 euros. Le coût moyen d’un appareil auditif était de 1475 euros en 2008 [5]. Donc, même si vous avez pris l’option Solidum, le top du top de cette mutuelle, il vous restera plus de 1000 euros à régler de votre poche. Pour chaque oreille. « Total prestation à 100% » écrivent-ils…

………………………

La suite sur Bastamag

 

 

 
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Publié par le 1 juillet 2013 dans BILLET D'HUMEUR

 

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